Lid worden: Stap 1 van 2
Gelieve hieronder uw gegevens in te geven. Controleer uw gegevens zorgvuldig, onjuiste gegevens zouden bij het reserveren van tickets e.d. voor problemen kunnen zorgen!
Let op: u bent pas definitief lid wanneer het lidgeld van 50EUR op onze rekening staat/aan de kassa betaald is!

Volledige voorna(a)m(en):*
Familienaam:*
Indien Abo, BLOK:
Indien Abo, RIJ:
Indien Abo, STOEL:
Volledig adres:*
Geboortedatum:*
Paspoortnummer:*
Paspoort geldig van (datum):*
Paspoort geldig tot (datum):*
Rijksregisternummer:*
Telefoonnummer:*
E-mailadres:*
     

 

SC PURPLE HAZE INFO
E-mail: info@sc-purplehaze.be
Inschrijvingen: - Tina Brasseur
  (+32 493 51 74 07)
  - Online
Rekening (NIEUW!): BE22 1430 9342 5047
Vertrekpunt: Sporthal Keerbergen
  Putsebaan 103
  3140 Keerbergen